もうベッドサイドで迷わない！看護師のためのNIHSS採点チートシート【イレギュラー対応つき】

【著者プロフィール】

本田 智子（ホンダ トモコ）
脳卒中リハビリテーション看護認定看護師 / 脳神経外科病棟 看護師長
脳卒中センターでの臨床経験15年以上。院内の新人・中堅看護師向けNIHSS評価研修のメイン講師を務め、現場の「つまずきポイント」を熟知。現場の圧倒的な忙しさとプレッシャーを痛いほど理解し、後輩を優しく、しかし確実に正解へと導くことをモットーとしている。

「新しく入院した患者さんのNIHSSを取って、カルテに記載しておいて」

先輩や医師から急にそう言われて、頭の中が真っ白になったことはありませんか？

NIHSSは、脳卒中患者さんの神経学的重症度を評価する大切なスケールです。

でも、いざベッドサイドに立つと、

• 「この反応は1点？2点？」
• 「失語があるときの質問項目はどうする？」
• 「麻痺で動かせない場合、運動失調は何点？」
• 「挿管中で話せないときは0点でいいの？」
• 「昏睡の患者さんは全部評価するの？」

と、迷ってしまう場面がたくさんありますよね。

新人さんだけでなく、脳卒中病棟や救急外来に配属されたばかりの看護師さんなら、不安になるのは自然なことです。

この記事では、NIHSSの基本ルール、全項目の採点ポイント、現場で迷いやすいイレギュラー対応を、初心者にもわかりやすく整理しました。

ただし、NIHSSは患者さんの治療方針に関わる重要な評価です。

この記事はあくまで学習・復習用の補助資料です。

実際の評価では、必ず院内マニュアル、施設の手順、医師・先輩看護師の指示に従ってください。

NIHSSとは？脳卒中の重症度を客観的に見るスケール

NIHSSは、National Institutes of Health Stroke Scaleの略です。

脳卒中患者さんの意識、眼球運動、視野、顔面麻痺、手足の運動、感覚、言語、構音、注意障害などを点数化し、神経学的な重症度を客観的に評価するために使われます。

点数が高いほど、神経症状が重いことを示します。

NIHSSは、急性期脳卒中の初期評価、治療前後の変化、病棟での経過観察、医師への報告などで重要な役割を持ちます。

特に急性期では、わずかな変化を見逃さないことが大切です。

そのため、評価する人によって点数が大きくブレないよう、決められた手順で行う必要があります。

大切な注意：NIHSSだけで治療方針は決まりません

NIHSSは、脳卒中の重症度を把握するうえでとても重要です。

しかし、NIHSSの点数だけで、t-PA静注療法や血栓回収療法の適応が決まるわけではありません。

実際の治療方針は、次のような情報を総合して医師が判断します。

• 発症時刻または最終健常確認時刻
• 頭部CT・MRIなどの画像所見
• 出血の有無
• 内服薬の状況
• 既往歴
• 血圧や血糖などの全身状態
• 禁忌事項の有無
• NIHSSなどによる神経症状の重症度

そのため、看護師がNIHSSを評価するときは、「治療を決めるための単独判断」ではなく、医師が正確に病状を把握するための重要な情報を届ける、という意識が大切です。

やさしくひとこと
NIHSSは「完璧に当てにいく試験」ではなく、「決められた手順で、見えた事実を客観的に記録する評価」です。迷ったときほど、基本ルールに戻りましょう。

評価を始める前に守りたい4つの基本ルール

NIHSSで一番大切なのは、項目そのものを丸暗記することより、評価の原則を守ることです。

ここがブレると、同じ患者さんでも評価者によって点数が変わってしまいます。

1. 項目の順番通りに評価する

NIHSSは、決められた順番で評価します。

途中で気になる症状があっても、基本的には項目順に進めます。

評価の流れを変えてしまうと、患者さんへの刺激や疲労の影響で、点数が変わることがあります。

2. 評価した項目に戻って点数を変えない

一度評価した項目は、その場の結果を記録します。

あとから「やっぱりできそうだから、もう一回やってみよう」と戻って点数を変えると、評価の一貫性が失われます。

急性期では症状が変動することもありますが、その場合は再評価として時刻を分けて記録しましょう。

3. 患者さんを誘導しない

NIHSSでは、必要な指示を出しますが、答えや動き方を教えるような誘導は避けます。

たとえば、手本を見せすぎたり、「右を見て」「こっちこっち」とヒントを出したりすると、本来の評価ができなくなることがあります。

ただし、各項目の手順で許可されている刺激や促しは、定められた範囲で行います。

4. 推測せず、見たままを評価する

看護師として患者さんを見ていると、「本当はわかっているはず」「痛みがあるから動かせないだけかも」と考えたくなることがあります。

その気持ちはとても自然です。

でも、NIHSSでは推測ではなく、患者さんが実際にできたことを評価します。

「普段ならできるはず」ではなく、「今この場で、指示に対してどう反応したか」を点数にします。

NIHSS全15評価欄・採点チートシート

NIHSSは全11項目で構成されますが、上肢・下肢は左右別に採点するため、実際の記録欄としては15評価欄になります。

ここでは、ベッドサイドで確認しやすいように、要点を表で整理します。

現場で迷いやすいイレギュラー対応

NIHSSで本当に迷うのは、教科書通りに反応してくれる患者さんではありません。

昏睡、失語、強い麻痺、挿管、関節拘縮など、現場ならではの状況です。

ここでは、特に間違いやすいポイントを整理します。

1. 昏睡時：1aが3点なら、施設ルールに従って自動採点を確認

項目1aの意識水準で「3点」、つまり完全に無反応と評価される場合は、通常のように全項目を細かく実施しようとしない施設手順があります。

岡山市立市民病院のNIHSS資料では、1aが3点の場合、項目7の運動失調のみ0点、その他の項目は最も悪い評価となり、合計40点になると説明されています。

このルールは、昏睡患者さんに対して無理な刺激や評価を繰り返さないためにも重要です。

ただし、施設や記録システムによって入力方法が異なることがあります。

昏睡時の自動採点は、必ず院内マニュアルに従い、必要時は医師や先輩看護師に確認してください。

2. 麻痺時：動かせないからといって運動失調2点にしない

運動失調は、小脳性のぎこちなさや協調運動障害を見る項目です。

重度の麻痺で手足を動かせない場合、その肢に失調があるかどうかは評価できません。

このとき、「動かせない＝失調が重い」と考えて2点をつけるのは誤りです。

麻痺のために評価できない場合は、失調ありとは判定せず、0点として扱う手順が一般的です。

ここは新人さんがとても迷いやすいポイントです。

運動麻痺は項目5・6で評価し、運動失調は項目7で別に評価する、と分けて考えましょう。

3. 挿管時：構音障害はUNとして扱う

気管内挿管中の患者さんは、発声そのものができません。

そのため、構音障害を正しく評価できません。

この場合、項目10の構音障害はUN、つまり評価不能として記録します。

大切なのは、UNを「0点」と同じ意味で扱わないことです。

UNは「正常だから0点」ではなく、「評価できない」という記録です。

施設の記録システムによっては入力方法が異なることがあるため、合計点の扱いは院内ルールを確認しましょう。

4. 失語と構音障害を混同しない

項目9の最良の言語は、言葉の意味や内容が伝わるかを見る項目です。

一方、項目10の構音障害は、発音やろれつの明瞭さを見る項目です。

たとえば、言いたい内容は合っているけれど、ろれつが回らない場合は構音障害が中心です。

反対に、発音は比較的はっきりしていても、言葉の選び方や理解が障害されている場合は失語の評価に関わります。

この2つを混同すると点数がずれやすいため、別々の項目として意識しましょう。

5. 失語で質問に答えられない場合は、正解扱いにしない

項目1bでは、「今月の月」と「年齢」を質問します。

失語がある患者さんでは、理解しているように見えても、正しく答えられないことがあります。

この場合、「本当はわかっていそうだから正解」と推測してはいけません。

NIHSSでは、実際に正しく答えられたかどうかで採点します。

失語によって答えられない場合も、不正解として扱います。

6. 切断・関節癒合などはUNを使う

上肢・下肢の運動、運動失調、構音障害などには、UNが使われる場面があります。

たとえば、切断や関節癒合があり、そもそも評価姿勢を取れない場合です。

この場合は、障害が重いから高得点にするのではなく、評価不能として扱います。

ただし、UNの使用範囲は項目ごとに決まっています。

迷った場合は、自分だけで判断せず、院内マニュアルや先輩に確認しましょう。

NIHSSを取るときの実践的な流れ

ここでは、ベッドサイドで慌てないための流れを整理します。

1. まず安全確認をする

評価に入る前に、患者さんの状態を確認します。

• 意識レベル
• 呼吸状態
• 血圧・脈拍・SpO2
• 急変兆候
• 医師へすぐ報告すべき状態か

NIHSSの評価よりも、患者さんの安全確保が優先です。

2. 必要物品を準備する

施設の手順に従い、評価に必要なものを準備します。

• NIHSS評価用紙
• 絵カード・文章カード
• 物品呼称用の物品
• 痛覚刺激に使用する物品
• 記録用端末またはメモ
• 時計

評価中に探し物をすると、患者さんの集中力や反応に影響することがあります。

できるだけ事前にそろえておきましょう。

3. 評価時刻を記録する

脳卒中急性期では、時刻がとても重要です。

NIHSSの点数だけでなく、いつ評価した点数なのかを必ず記録します。

症状が変化した場合は、「前回より何点変化したか」「どの項目が変わったか」も報告できると、医師が判断しやすくなります。

4. 項目順に進める

1aから11まで、決められた順番で評価します。

途中で迷っても、戻ってやり直すのではなく、見たままを記録し、必要時にコメントを残します。

5. 合計点だけでなく、内訳も確認する

NIHSSでは、合計点も大切ですが、どの項目で点がついているかも重要です。

同じ8点でも、意識障害が中心なのか、失語が中心なのか、片麻痺が中心なのかで意味が違います。

報告時は、可能であれば合計点だけでなく、主な異常項目も伝えましょう。

医師・先輩への報告例

NIHSSを取ったあとは、報告の仕方も大切です。

合計点だけでなく、変化や気になる項目を簡潔に伝えましょう。

初回評価の報告例

「〇時〇分にNIHSSを評価しました。合計は8点です。主な内訳は、右上肢2点、右下肢2点、構音障害1点、感覚1点、顔面麻痺1点、質問1点です。」

悪化時の報告例

「前回〇時のNIHSSは5点でしたが、〇時〇分の再評価で9点になりました。右上肢が1点から3点、右下肢が1点から3点に悪化しています。意識レベルは変わりありません。」

評価不能がある場合の報告例

「挿管中のため、項目10の構音障害はUNで記録しています。最良の言語は、非言語反応と理解状況を含めて医師に確認をお願いします。」

よくある質問

Q. NIHSSは看護師が評価してもよいですか？

A. 施設の運用によります。NIHSSは標準化された評価ですが、正しく行うにはトレーニングが必要です。実施できる職種や記録方法は、必ず院内ルールに従ってください。

Q. 1点か2点か迷ったときはどうすればよいですか？

A. まずは評価基準に戻り、見たままを記録します。施設によって教育されている判断ルールがあるため、迷った場合は勝手に決めず、先輩看護師や医師に確認しましょう。迷った理由をコメントに残すことも大切です。

Q. UNは0点として合計していいですか？

A. UNは「正常」という意味ではなく、「評価不能」という意味です。合計点への扱いは記録システムや施設ルールによって異なる場合があるため、院内マニュアルに従いましょう。

Q. 昏睡なら必ず40点ですか？

A. 1aが3点の場合、失調のみ0点、その他は最悪点として合計40点とする手順が示されている資料があります。ただし、昏睡の判定自体を慎重に行う必要があり、記録方法は施設手順を確認してください。

Q. 麻痺で動かせない場合、運動失調は何点ですか？

A. 麻痺で評価できない場合、失調があるとは判定しません。運動麻痺は項目5・6で評価し、項目7の運動失調は0点として扱う手順が一般的です。ただし、切断や関節癒合などではUNを使う場合があります。

Q. 失語で質問に答えられない場合、1bはどうしますか？

A. 実際に正しく答えられなければ不正解として扱います。「わかっていそうだから正解」と推測して採点しないことが大切です。

Q. NIHSSの合計点だけ報告すれば十分ですか？

A. 合計点は重要ですが、どの項目で点がついているかも大切です。特に前回から点数が変化した場合は、どの項目が悪化・改善したかを一緒に報告しましょう。

まとめ：NIHSSは「見たままを、決められた順番で」評価する

NIHSSは項目が多く、最初はとても難しく感じます。

けれども、迷いやすいポイントはある程度決まっています。

今回のポイントをまとめます。

• NIHSSは脳卒中の神経学的重症度を客観的に評価するスケール
• 治療方針はNIHSSだけでなく、発症時刻・画像・禁忌などを含めて医師が総合判断する
• 評価は項目順に行い、戻って点数を変えない
• 患者さんを誘導せず、推測せず、実際にできたことを評価する
• 1aが3点の昏睡時は、自動採点ルールを院内手順で確認する
• 麻痺で動かせない場合、運動失調を高得点にしない
• 挿管中の構音障害など、物理的に評価できない場合はUNを使う
• 合計点だけでなく、どの項目が変化したかも報告する

ベッドサイドで迷ったときは、「見たままを、決められた順番で、推測せずに評価する」という基本に戻りましょう。

あなたの正確な観察と記録は、患者さんの治療判断やその後の生活を支える大切な情報になります。

一人で抱え込まず、迷ったときは先輩や医師に確認しながら、少しずつ自信をつけていきましょう。

参考情報

• 日本脳卒中学会「静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版」
• 日本脳卒中学会「静注血栓溶解療法適正治療指針 第三版 2023年9月追補」
• 岡山市立総合医療センター「NIHSSの評価」
• NINDS「NIH Stroke Scale」

🎨 デザイナー向け指示書：インフォグラフィック

件名：看護師向けNIHSSイレギュラー対応チートシート

目的：ベッドサイドでNIHSS評価に迷いやすい「昏睡」「麻痺」「挿管」「UN」の扱いを、看護師が短時間で確認できるようにする。

タイトル：NIHSSで迷ったらここを確認！イレギュラー対応3つの基本

1. 左ブロック：昏睡時。1a＝3点の場合、運動失調は0点、その他は最悪点、合計40点となる手順をフローチャートで表示。
2. 中央ブロック：麻痺時。麻痺で動かせない場合は「運動失調あり」としない、項目5・6と項目7を分けて考える図。
3. 右ブロック：挿管時。構音障害はUN、0点ではなく評価不能として記録することを表示。
4. 下部：基本原則として「順番通り」「戻って修正しない」「誘導しない」「推測しない」の4つをアイコン化。
5. 注意枠：「実際の運用は必ず院内マニュアル・医師指示に従う」と記載。

デザインの方向性：医療現場で見やすい清潔感のあるデザイン。白・ネイビー・淡いブルーを基調に、注意点はオレンジで控えめに強調。スマホ画面でも読みやすい縦長レイアウト。

参考altテキスト：NIHSS評価で迷いやすい昏睡時、麻痺時、挿管時の採点ルールと、順番通り・推測しないなどの基本原則をまとめた看護師向け図解。